医院管理评价指南（试行）[2]
考核内容：
1.制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
2.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
3.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
5.通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（三）医疗技术管理
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
考核内容：
1.医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
2.具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
3.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
4.建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5.进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
6.不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
1.非手术科室质量管理与持续改进
考核内容：
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（4）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。
2.手术科室质量管理与持续改进
考核内容：
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
（5）围手术期管理措施到位。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；
术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
（6）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。
（7）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（9）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。
3.门诊工作质量管理与持续改进
考核内容：
（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（2）医疗文书书写规范。
4.急诊质量管理与持续改进
考核内容：
（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟
练、正确使用。
5.重症监护病房质量管理与持续改进
考核内容：
（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。
（2）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。
（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。
6.传染病管理
考核内容：
（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。
（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
7.临床检验质量管理与持续改进
